Comment faire reculer les déserts médicaux

« C’était dif­fi­cile de coor­don­ner les méde­cins, de par­ve­nir à un tra­vail d’équipe, que tous sortent de leur cabi­net ». Odile et Paul Saou ont donc déci­dé d’évoluer : ain­si est né, le 1^er juin 2021, le centre de san­té de l’Etoile, à Saint-Martin‑d’Hères, qui suc­cé­dait à la mai­son de san­té créée en 2017. Centre géré par une asso­cia­tion dont Odile Saou est la pré­si­dente.

La dif­fé­rence ? Le sala­riat. Les méde­cins, soi­gnants et assis­tantes médi­cales sont sala­riés – avec tou­te­fois un méca­nisme qui asso­cie les méde­cins au niveau d’activité du centre. Les résul­tats ne se font pas attendre. De quatre à sa créa­tion, le centre est pas­sé à douze pra­ti­ciens. Douze mille patients y sont sui­vis. Pen­dant la crise sani­taire, un centre de vac­ci­na­tion a été ouvert, avec le ren­fort de méde­cins mili­taires. Les méde­cins suivent des for­ma­tions de spé­cia­li­sa­tions : cha­cun peut comp­ter sur les com­pé­tences spé­ci­fiques de ses col­lègues. Le centre col­la­bore avec le « 15 » et reçoit des patients, dans le cadre d’un pro­to­cole défi­ni, limi­tant ain­si par­tiel­le­ment la pres­sion sur les urgences du CHU.

Le tout en offrant aux jeunes méde­cins ce qu’ils recherchent : for­ma­tion, horaires maî­tri­sés, pos­si­bi­li­té de congés voire d’interruption momen­ta­née de leur car­rière. « Et puis, à la sor­tie des études médi­cales qui les for­matent, retrou­ver le contact avec les patients, les fon­de­ments de la méde­cine, ce n’est pas inutile pour les jeunes », com­mente Paul Saou dans un sou­rire.

Le centre de san­té de l’Étoile, c’est aus­si un apport majeur pour les habi­tants du quar­tier de Renau­die ; un quar­tier à la répu­ta­tion dif­fi­cile dans lequel il s’est implan­té avec le sou­tien de la muni­ci­pa­li­té. « Il a fal­lu recon­qué­rir l’espace public face aux dea­lers : ils s’étaient appro­priés la place Etienne Grappe », se sou­vient Odile Saou. Avec un concours de la police natio­nale que les méde­cins tiennent à sou­li­gner, l’aide de la muni­ci­pa­li­té et de ses inter­ven­tions dans ce quar­tier poli­tique de la ville, l’accès au centre n’a plus rien de pro­blé­ma­tique – même si le tra­fic s’est dépla­cé sans avoir dis­pa­ru. La dyna­mique de cette fré­quen­ta­tion nou­velle a ouvert le champ des pos­sibles : une rési­dence étu­diante de qua­rante loge­ments va être réa­li­sée dans les bâti­ments qui donnent sur la place, entre autres pers­pec­tives d’activités nou­velles à Renau­die.

Des projets dans la foulée de la dynamique de la fréquentation du centre

Un long che­min tran­quille et bor­dé de roses ? Pas tout à fait. Avec une pre­mière dif­fi­cul­té, la déma­té­ria­li­sa­tion. Ici comme ailleurs. Dans le cas du centre de san­té l’Etoile, elle prend la forme… d’une année de retard des rem­bour­se­ments de la Sécu­ri­té sociale. A L’Etoile, les méde­cins pra­tiquent le tiers payant sans dépas­se­ments d’honoraires. La règle, pour tous. La sécu paie les consul­ta­tions à l’association ges­tion­naire qui verse les salaires. Avec la carte vitale, ça se passe nor­ma­le­ment – nor­ma­le­ment ne veut par dire sans accrocs. Là où ça se com­plique, c’est pour les patients qui n’ont pas de carte vitale. Ceux qui béné­fi­cient de l’Aide médi­cale d’État, par exemple. Dans ce cas, c’est une feuille de papier qui est trans­mise à la CPAM… laquelle a lar­ge­ment taillé dans les effec­tifs char­gés de leur trai­te­ment. Or, ce sont près d’un tiers des patients soi­gnés à l’Etoile qui ne dis­posent pas de carte vitale. « Les salaires sont payés avec des recettes qui res­tent coin­cées quelque part », com­mente Paul Saou avec un – gros – brin d’amertume. « De toute façon, dans tout le pays, aucun centre de san­té dans un quar­tier “poli­tique de la ville” n’est à l’équilibre », rap­pelle Odile Saou.

Pour béné­fi­cier de l’agrément de l’Association natio­nale des centres de san­té et des finan­ce­ments qui lui sont asso­ciés, un centre doit assu­mer de nom­breuses mis­sions. L’obligation d’accueillir des nou­veaux patients, le tra­vail en équipe, la par­ti­ci­pa­tion aux gardes, la coor­di­na­tion avec l’hôpital, les éta­blis­se­ments de san­té et le tis­su asso­cia­tif.… Des mis­sions qui pèsent lourd dans un quar­tier défa­vo­ri­sé. Et n’en sont pas moins indis­pen­sables pour tendre vers une éga­li­té d’accès aux soins.

Une dimen­sion que la muni­ci­pa­li­té a prise en compte en déci­dant, mi-décembre 2022, de ver­ser à l’association une sub­ven­tion de cent mille euros, tout en regret­tant les insuf­fi­sances de l’Etat en la matière. « Favo­ri­ser l’accès aux soins pour des popu­la­tions qui en sont loin, c’est un choix poli­tique », note Paul Saou. Sub­ven­tion accom­pa­gnée d’une conven­tion signée avec la ville pour for­ma­li­ser les enga­ge­ments du centre.

Début 2024, un centre de san­té du même type devrait ouvrir à Grand place, dans les anciens locaux de la Grande récré.

A la fête du TA, le same­di 17 juin à 13h45, espla­nade de Gre­noble, débat sur le thème « Garan­tir le droit à la san­té pour tous, un enjeu du XXI^e siècle ».

Vif. Maison de santé, le chemin est escarpé

Dans le sud-grenoblois touché par la désertification médicale, trois jeunes médecins, soudés par l’amitié durant leurs études, travaillent sur un projet de maison et services de santé.

Après huit années de pra­tiques entre ser­vices d’urgences et méde­cine de ville, ils mesurent l’importance de l’accès à la san­té. Et ils pro­jettent la créa­tion d’une mai­son de san­té.

Une mai­son de san­té, c’est un bâti­ment au sein duquel des pra­ti­ciens qui exercent en libé­ral louent un local et béné­fi­cient de ser­vices mutua­li­sés – à la dif­fé­rence d’un centre de san­té où tous les per­son­nels sont sala­riés. Ce sys­tème, qui auto­rise les dépas­se­ments d’honoraires, réduit les coûts d’installation et de fonc­tion­ne­ment des cabi­nets avec l’ambition de faire recu­ler les déserts médi­caux par son attrac­ti­vi­té finan­cière.

Les trois méde­cins ont réus­si à réunir une équipe d’une tren­taine de pro­fes­sion­nels, prête à jouer le jeu. Une ving­taine d’entre eux vien­drait s’installer dans le bâti­ment à construire.

Le budget n’est pas bouclé

Né il y a deux ans, le dos­sier se heurte à la finance. Les mai­sons de san­té sont des struc­tures juri­diques recon­nues par l’agence régio­nale de san­té, éli­gibles aux sub­ven­tions moyen­nant l’engagement d’un tra­vail coor­don­né. Ce volet du dos­sier est bou­clé depuis 2021. Un fonds de 50 000 € est ver­sé en deux fois sur deux ans pour mon­ter la struc­ture juri­dique, effec­tuer les embauches néces­saires à la coor­di­na­tion et ache­ter le logi­ciel com­mun pour tous les pro­fes­sion­nels.

Pour voir naître cette mai­son, la ville de Vif est dis­po­sée à vendre un ter­rain à un prix « défiant toute concur­rence ». D’autres col­lec­ti­vi­tés, com­pé­tentes en matière de san­té, ont été inter­pel­lées : conseil dépar­te­men­tal, conseil régio­nal et sur­tout l’État qui pré­co­nise ces regrou­pe­ments libé­raux pour faire face à la pénu­rie de pro­fes­sion­nels dans cer­tains sec­teurs. Mais les moyens sont insuf­fi­sants : les loyers ne seraient pas assez attrac­tifs pour les pra­ti­ciens.
Les trois méde­cins ont remis l’ouvrage sur le métier. Un pro­jet peut-être limi­té à neuf pro­fes­sion­nels. Ils font appel à un pro­mo­teur pour la construc­tion du bâti­ment. Une évo­lu­tion de la struc­ture juri­dique est à l’étude. La conjonc­ture s’en mêle : avec l’inflation et l’envolée du coût des maté­riaux, le bud­get a grim­pé de 30 % en deux ans.

Même lorsqu’un pro­jet cor­res­pond aux pré­co­ni­sa­tions affi­chées par les pou­voirs publics et mal­gré l’engagement de la com­mune, rien n’est simple, déci­dé­ment.

Mar­tine Briot

3,5 millions hors emprunt

Les trois méde­cins vifois vont reprendre leur bâton de pèle­rin et démar­cher phy­si­que­ment les col­lec­ti­vi­tés com­pé­tentes. « Nous pen­sons que le seul pro­jet valable pour répondre aux enjeux actuels doit inté­grer les vingt pro­fes­sion­nels acteurs de départ. 5 mil­lions d’euros sont néces­saires, soit 3,5 mil­lions sans les inté­rêts. » La balle est dans le camp des diri­geants de ce pays qui ont entre leur main la res­pon­sa­bi­li­té de la san­té de nos conci­toyens et du dis­po­si­tif glo­bal de prise en charge néces­saire. Quoi de mieux que de mutua­li­ser des moyens et d’apporter une réponse urgente et la mieux coor­don­née pos­sible pour per­mettre l’accès aux soins et dimi­nuer le recours aux urgences hos­pi­ta­lières ?

L’hôpital toujours malade de ses sous-effectifs chroniques

Malgré l’obligation de passer par le « 15 », le nombre de patients accueillis aux urgences ne diminue pas. Sara Fernandez, secrétaire générale de la CGT du CHU, et Élisabeth Guillemin, secrétaire générale adjointe, nous expliquent.

Une capa­ci­té d’accueil de cin­quante-cinq patients. Et une moyenne de quatre-vingt, avec des pics de 100 à 110. La réa­li­té actuelle des urgences de l’hôpital Nord à Gre­noble. Ajou­tons que la moyenne de durée de séjour est nor­ma­le­ment de 12 h. Elle a atteint jusqu’à 18 jours début avril. « Une mise en dan­ger tant pour les patients que pour le per­son­nel », constate Sara Fer­nan­dez.

Les causes sont connues. La fer­me­ture des urgences de la cli­nique mutua­liste tous les soirs à par­tir de 20h depuis plus d’un an, à laquelle s’ajoute celle des urgences de Voi­ron, par manque d’effectifs. Celles des Cèdres ne peuvent accueillir les cas les plus lourds. Par ailleurs, l’augmentation des urgences psy­chia­triques est signi­fi­ca­tive, tan­dis que l’hiver pro­duit son lot d’accidents de ski – les poly­trau­ma­ti­sés sont trai­tés à l’hôpital Nord. « Comme tout le monde le sait, nous man­quons de per­son­nel pour faire face », rap­pelle Eli­sa­beth Guille­min.

Durant les neuf pre­miers mois de 2022, 221 infir­mières ont été embau­chées. En sep­tembre 2022, 219 d’entre elles ont quit­té le CHU. De moins en moins d’élèves rentrent à l’école d’infirmière. Cer­tains quittent l’école avant la fin. D’autres sortent avec le diplôme, mais se dirigent vers une autre voie.

Déficit budgétaire… par manque de personnels

Pour­quoi une telle éro­sion ? « Cela tient essen­tiel­le­ment aux condi­tions de tra­vail », relèvent les syn­di­ca­listes. Et de citer les rap­pels pen­dant les jours de récu­pé­ra­tion, les bles­sures par manque de temps pour uti­li­ser le maté­riel adap­té et une ges­tion du per­son­nel délé­tère : « la mal­trai­tance ins­ti­tu­tion­nel se res­sent à tous les niveaux et se réper­cute jusqu’à en bas de la pyra­mide ».

Pour en sor­tir, la CGT avance une série de mesures concrètes : davan­tage de soi­gnants par patient – un binôme infir­mier aide-soi­gnant pour huit patients –, l’embauche de per­son­nels – des kinés notam­ment – pour accom­pa­gner les patients « sto­ckés » aux urgences, des édu­ca­teurs spé­cia­li­sés pour les cas psy­chia­triques… Mais aus­si la réou­ver­ture de lits ce qui implique les embauches néces­saires, l’augmentation des salaires – la majo­ra­tion des heures de nuit est de 2,04 € net de l’heure ! –, retrou­ver une acti­vi­té nor­male, ce qui implique là encore de pou­voir comp­ter sur un nombre de soi­gnants suf­fi­sant – les blocs opé­ra­toires fonc­tion­ne­ment à 70 % de leur capa­ci­té, d’où une perte pré­vi­sible de 30 mil­lions d’euros pour 2023, les bud­gets étant cal­cu­lés sur l’activité.

La situa­tion est telle que les syn­di­cats CGT, Sud et FO ont effec­tué le 5 avril un signa­le­ment au pro­cu­reur de la Répu­blique pour « mise en dan­ger de la san­té d’autrui par défaut de moyens ». Clas­sé sans suite par la jus­tice qui n’a pas rele­vé d’infraction dans le dos­sier. Le 12 avril, un homme est décé­dé aux urgences alors que son pro­nos­tic vital ne sem­blait pas enga­gé lors de son admis­sion.

Mar­tine Briot